2005. Ano 2 . Edição 9 - 1/4/2005

Estudo mostra qual é o investimento necessário para a redução da mortalidade infantil no país. Na última década, o Brasil conseguiu diminuir o indicador em 40%.
 

Por Andréa Wolffenbüttel, de São Paulo

Fernanda Matos Duarte estava no sétimo mês de gravidez quando soube que seu bebê tinha problemas de má-formação. Não havia tempo a perder. No mesmo dia percorreu os quase 200 quilômetros que separam sua cidade, Torre de Pedra, da capital paulista, onde poderia receber atendimento médico especializado. Na viagem, não conseguia ordenar os pensamentos, dividida entre as preocupações com o bebê que trazia no ventre e com a filhinha de 3 anos, que ficara aos cuidados do pai. "Estava morta de medo. Tudo o que pude fazer foi pedir a Deus que arrumasse o melhor lugar do mundo para o meu filho nascer", lembra.

Encaminhada ao Hospital das Clínicas (HC), provavelmente a mais bem equipada instituição pública de saúde do país, foi submetida a uma cesariana. O bebê, chamado André Luiz, nasceu com um grave problema nos rins. Ficou na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal, conectado aos aparelhos que permitiram seu desenvolvimento, até que estivesse apto a passar por uma cirurgia corretiva. A história de Fernanda teve um final feliz e André Luiz crescerá sem sequer saber que esteve muito próximo de engordar as estatísticas de mortalidade infantil no seu aspecto mais grave, isto é, a morte no primeiro dia de vida.

Mais do que um indicador de saúde, a mortalidade infantil é considerada um indicador social, pois sofre influência direta de diversos fatores, tais como educação, saneamento e meio ambiente. Na última década, o Brasil conseguiu diminuir a mortalidade infantil em 40%. O número de óbitos de crianças com até 1 ano de idade em cada mil nascidas vivas caiu de 46,99 em 1991 para 27,43 em 2001. A redução reflete ações realizadas num período de tempo mais longo. Na área de saneamento, houve o Plano Nacional de Saneamento (Planasa), concebido no início da década de 70, que criou as companhias estaduais de saneamento para equipar as cidades, na época em rápido crescimento.

No setor da saúde, a ação mais determinante foi a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), com atendimento gratuito e universal, aliado, mais recentemente ao Programa de Saúde da Família. E, no que diz respeito à educação, houve sucessivos projetos para a erradicação do analfabetismo. Mesmo assim o Brasil ainda está 20 anos atrasado em relação aos países desenvolvidos - e não se sai bem mesmo quando comparado a seus "pares", como a Argentina, cuja taxa de mortalidade infantil é 17, e o Chile, campeão do subcontinente, que registra índice 8.

Os indicadores mostram que ainda há muito a fazer para que o Brasil apresente uma taxa de mortalidade infantil compatível com seu nível de desenvolvimento econômico. Em busca da melhor relação custo-benefício das diversas iniciativas que afetam a ocorrência de mortes durante o primeiro ano de vida, dois pesquisadores do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) elaboraram um estudo. Estimaram o investimento necessário para salvar uma vida a partir de cada uma das formas de atacar o problema, a via da saúde, a do saneamento e a da educação. "Apesar de todas elas atuarem em conjunto, com uma ferramenta estatística foi possível calcular o impacto de cada determinante sobre a mortalidade infantil", explica Mário Jorge Cardoso de Mendonça, um dos autores do estudo "Saúde e Saneamento no Brasil", ao lado de Ronaldo Seroa da Motta.

Educação A pesquisa mostra que a redução do analfabetismo das mulheres é a maneira mais barata de combater a mortalidade infantil, conseguindo salvar uma vida com o investimento de 63 mil reais. A segunda providência que traz mais retorno por real aplicado é o aumento de leitos hospitalares na rede pública. No caso, o custo é de 72 mil reais para cada vida poupada. Segue-se o fornecimento de água tratada, que evita uma morte com 168 mil reais.

As estimativas consideram o custo da melhoria da situação nas diversas áreas em apenas 1% em relação ao quadro atual, ou seja, redução de 1% do analfabetismo de mulheres em idade fértil, crescimento de 1% no número de leitos hospitalares e aumento de 1% da população que recebe água tratada. Com dados objetivos, o estudo acabou chegando a conclusões que estão em perfeito acordo com o pensamento de estudiosos mais ligados aos aspectos humanos da questão.

"A educação é o meio mais abrangente de combate à mortalidade infantil porque age em todas as componentes do problema", diz Márcia Furquim de Almeida, professora de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). "Enquanto a melhora dos serviços de saúde e saneamento, absolutamente necessária, ataca problemas bem específicos, a educação produz efeito generalizado, pois uma mãe bem informada sabe tratar melhor de si mesma e do filho." Para Halim Girade, oficial de projetos do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) no Brasil, mais do que educação, falta conscientização. "O governo tem a obrigação de prover, mas a população tem a obrigação de cobrar", diz.

SUS Essa posição é comum aos organismos internacionais. A Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), escritório regional para as Américas da Organização Mundial de Saúde (OMS), tem uma proposta para aumentar o nível de conscientização das camadas mais pobres: usar o alcance da rede do SUS para educar os usuários. "Obviamente, a mortalidade infantil está concentrada nas comunidades mais carentes e o SUS, por ser gratuito, acaba tendo contato com esses grupos. Seria bom se os profissionais fossem preparados para, além de curar, também ensinar", diz Horacio Toro Ocampo, representante da Opas no Brasil. Para ele, o Brasil avançou muito com a implantação SUS, mas o serviço merece ser aperfeiçoado.

Uma das melhoras seria a segunda alternativa mais econômica de combate à mortalidade infantil apresentada no estudo do Ipea, isto é, o aumento de leitos nos hospitais públicos. "Esse é um valor difícil de ser medido, porque o custo de um leito varia muito. Pode ser apenas mais um dentro de uma estrutura simples que já existe ou pode demandar a construção de todo um hospital, com seus equipamentos. Mesmo assim, procuramos trabalhar com um valor médio e conseguimos chegar a conclusões confiáveis", avisa Cardoso de Mendonça, do Ipea. Para surtir o efeito desejado, os leitos teriam de ser basicamente de duas modalidades. Primeiramente de obstetrícia, para abrigar um maior número de mães. Esse investimento vem sendo feito. Os leitos para parturientes da rede do SUS aumentaram 17% na última década.

Mais urgente é a ampliação da oferta de leitos em UTI neonatal, bem mais caros, como o que recebeu o filho de Fernanda Matos Duarte, mencionado no início desta reportagem. "Esse atendimento é extremamente importante porque 64,7% dos óbitos que formam a alta taxa nacional de mortalidade infantil ocorrem na primeira semana de vida - e destes, quase 80% se dão no primeiro dia de vida", explica a professora Furquim. Os falecimentos até uma semana depois do nascimento são os que estão mais claramente vinculados às condições de saúde, enquanto os que ocorrem até 1 ano de idade englobam também a qualidade de saneamento e as condições de moradia, além de aspectos ambientais e urbanos.

O atendimento ao recém-nascido é precário no Brasil. Um exemplo: a Bahia, o estado que conta com a quarta maior população feminina do país - tem 5,3 milhões de mulheres com mais de 10 anos de idade -, dispõe de apenas 14 leitos de UTI neonatal, sendo que cinco estão na capital. Talvez por isso Salvador seja uma das cidades que caminharam em sentido contrário ao do país, ou seja, registrou taxas de mortalidade neonatal crescentes entre 1997 e 1999.

Começou a dar sinais de recuperação em 2000. A Bahia como um todo está em sétimo lugar entre os estados com as piores taxas de mortalidade infantil. Em situação mais grave estão Alagoas, Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Sergipe. Mas a região que amarga os piores índices é o semi-árido brasileiro, que engloba partes de Piauí, Ceará, Minas Gerais e Espírito Santo. Lá, 95% dos municípios apresentam indicadores superiores à média nacional. O Unicef está desenvolvendo um trabalho específico para amenizar a situação, que envolve tanto problemas de saúde como de desnutrição e de falta de água. 

Água O abastecimento de água é a terceiro meio de combate à mortalidade infantil mais viável, economicamente falando, apontado na pesquisa do Ipea. Ela é apenas um dos cinco itens que formam o chamado saneamento básico, e é aquele em que o Brasil está mais avançado. O país tem 76,1% dos domicílios ligados à rede de distribuição de água. O problema é que a parcela faltante é justamente aquela que apresenta maiores dificuldades para ser atingida, seja pela distância, seja por questões fundiárias, seja pelo motivo mais óbvio, a falta de recursos para arcar com o custo dos serviços, tanto por parte do usuário quanto por parte do governo.

Quem cuida da ampliação da rede de saneamento para pequenos municípios e comunidades é a Fundação Nacional de Saúde (Funasa) - e ela precisa ter muita criatividade para superar os obstáculos. Uma das soluções encontradas para favorecer as populações carentes que habitam regiões ermas é um sistema que usa energia solar para o bombeamento da água. Ele vem sendo instalado sobretudo em comunidades indígenas. Em Goiás e Mato Grosso já existem cinco aldeias com sistema de saneamento movido a energia solar.

"Mais do que a própria instalação da infra-estrutura, o desafio é garantir a continuidade do funcionamento", conta Kátia Ern, diretora do Departamento de Engenharia de Saúde Pública da Funasa. Segundo ela, freqüentemente as prefeituras das pequenas cidades não reservam as verbas necessárias para a compra de insumos e para o pagamento da mão-de-obra que opera os sistemas de saneamento. Assim, o investimento em infra-estrutura é desperdiçado. E, mesmo quando está em funcionamento, o serviço muitas vezes não é bem aproveitado e não atende seu objetivo, porque a população não consegue pagar por ele.

Para solucionar esse problema foi criada a tarifa social, que estabelece uma taxa mínima a ser paga por aqueles que consomem pouco ou simplesmente não têm recursos para bancar a conta de água. Essa iniciativa recebeu elogios do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud), pois a maior parte dos países subsidia a construção da infra-estrutura, mas não ajuda a população a usufruir do serviço. "Chegou-se a testar o fornecimento gratuito de água, mas os resultados não foram bons porque os níveis de desperdício eram muito altos", lembra Wanda Russi, professora do Departamento de Saúde Ambiental da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Além das limitações de recursos, muitas vezes o fornecimento de água também esbarra em barreiras culturais. Até o sabor da água clorada pode ser motivo de rejeição - mais um caso de falta de esclarecimento. Manoel Renato Machado Filho, gerente de projetos da Secretaria de Saneamento, ligada ao Ministério das Cidades, lembra de várias situações em que investimentos feitos em saneamento não deram resultado. "Fomos visitar uma casa numa cidade do interior da Bahia e descobrimos que o banheiro que havia sido construído, devidamente equipado com uma fossa, tinha sido transformado em galinheiro." Numa outra casa, o banheiro estava intacto porque era considerado o cômodo mais importante e bonito.

Os pais não deixavam as crianças entrarem para não estragar as instalações e ninguém usava o banheiro para não sujá-lo. Mas Machado Filho afirma que o que mais o incomoda não são essas questões envolvendo gente simples: são as complicações geradas pela confusão administrativa do setor de saneamento. "O governo federal reservou a verba de um bilhão de reais para ser aplicada em saneamento em 2005, mas não sei se vamos conseguir usá-la porque os entraves burocráticos gerados pelos conflitos entre os governos estaduais e municipais complicam e retardam as definições." Ele conhece de perto o problema.

Cabe ao Ministério das Cidades cuidar da melhora da infra-estrutura de saneamento nas grandes cidades e freqüentemente os projetos não saem do papel por falta de entendimento entre os gestores. Numa ocasião foi autorizado um financiamento para a prefeitura de João Pessoa, capital da Paraíba, para a construção de uma estação de tratamento de águas, mas a companhia estadual de saneamento se recusou a levar a obra adiante porque o projeto estava fora dos seus padrões. "Não estou tirando a razão de nenhuma das partes, mas esse é um exemplo de como a falta de articulação entre diferentes áreas de governo pode trazer prejuízos à população."

Urbanização Outra dificuldade para a expansão da rede de abastecimento de água nas grandes cidades é a falta de regularização dos imóveis. Normalmente as áreas mais carentes são justamente as periferias, onde os imóveis raramente estão devidamente registrados. Pelo contrário, em sua maioria são terrenos particulares ocupados sem autorização do proprietário ou, pior ainda, áreas de reserva ou de mananciais. A lei impede que o governo faça benfeitorias em terrenos particulares e especialmente em reservas ecológicas. Cria-se então um caso complicado, pois é sabido que sem condições mínimas de saneamento é inevitável que surjam focos de doenças.

Para escapar do impasse, mais uma vez é preciso apelar para a criatividade. O governo municipal de Suzano, cidade da região metropolitana de São Paulo, se encontrava exatamente nessa situação em relação a uma ocupação chamada Nova Ipelândia, estabelecida numa área de manancial. "A prefeitura tentou retirar os moradores, mas um vereador conseguiu impedir o despejo. Então a comunidade continuou vivendo lá, sem nenhuma infra-estrutura", lembra a professora Russi.

A solução foi colocar reservatórios plásticos de água potável na rua mais próxima, fora da área de manancial. Eles são abastecidos diariamente por caminhões-pipa enviados pela prefeitura. O drama é que a velocidade de crescimento das cidades é muito maior do que a capacidade dos administradores de encontrar saídas oficiais ou alternativas. Mesmo assim o governo federal estabeleceu para 2020 a meta de universalizar o abastecimento de água urbano e estender o serviço à metade da população rural, onde atualmente só 18,7% dos domicílios têm fornecimento adequado.

Apesar de o abastecimento de água tratada aparecer em terceiro lugar na relação das alternativas mais baratas para o combate à mortalidade infantil, os pesquisadores do Ipea ponderam que ela provavelmente é a mais justificável, mesmo do ponto de vista econômico. Isso porque os benefícios do acesso à água tratada resultam na imediata redução das doenças e, portanto, diminuem a necessidade de investimentos em saúde. Além de trazer indiscutíveis vantagens ambientais. Portanto, a conjugação da melhora no nível de educação das mulheres com a ampliação do acesso a água tratada forma o par ideal para salvar a vida dos pequenos brasileiros que chegam ao mundo em condições tão desfavoráveis.;